FORMULAIRE4 FORMULAIRE D’INSCRIPTION DES MASTERS et LICENCES SANTE Étape 1 sur 3 33% Institut de Formation et de Recherche Interdisciplinaires en Sciences de la Santé et de l’Éducation IFRISSE09 BP 311 Ouagadougou 09, Burkina Faso Tel:+226 70 19 28 89 /+226 25 40 75 41 FORMULAIRE DE CANDIDATURE1. Informations GénéralesNom du candidat*Prénoms du candidat*Nationalité*Date de Naissance* JJ – MM – AAAA Lieu de naissance*Sexe*HommeFemmeAdresse électronique* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Numéro de téléphone*Numéro WhatsApp*Adresse postalePays de résidence* Ville État / Province / Région AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays JE VOUDRAIS M’INSCRIRE AU PROGRAMME DE* Master Santé Publique Master Santé Communautaire et Épidémiologie Master Santé Sexuelle et Reproductive Master Management de la Qualité et de la Sécurité des Soins LICENCE Science Infirmière Obstétricale Merci de Cocher devant la case de votre choix POUR LE PROGRAMME DE MASTER, JE VOUDRAIS UNE ORIENTATION:* MASTER DE RECHERCHE MASTER PROFESSIONNEL HYBRIDE Merci de Cocher devant la case de votre choix JE VOUDRAIS AUSSI DES FORMATIONS COMPLEMENTAIRES DE COURTE DUREE DU Genre et Développement DU Épidémiologie de terrain DU Andragogie et Pédagogie Universitaire DU Urgences Humanitaires DU Gestion et Analyse des données de santé : DHIS2, EDS, Power BI et STAT Compiler Merci de Cocher devant la case de votre choix JE VOUDRAIS M’INSCRIRE AUX COURS (cocher la case)* EN LIGNE (à distance) PRESENTIEL LE SOIR (18h-21h) Merci de Cocher devant la case de votre choix 2. Dernier diplôme obtenu (Grade le plus élevé)Indiquer votre dernier diplôme obtenu pour cette candidatureIntitulé du Diplôme*Nom de l’établissement*Année d’obtention*Durée de la formation*Moyenne obtenue*Autre diplôme pertinentIntitulé du DiplômeNom de l’établissementAnnée d’obtentionDurée de la formationMoyenne obtenue 1. Sujet de votre dernier mémoire ou dernière thèseInscrire l’intitulé du mémoire/rapport de fin d’études ou de la thèse, si vous en avez.2. Statut professionnel du candidat*Indiquer le statut professionnel au moment de la soumission du dossier de candidature3. Employeur actuel (Nom de la structure professionnelle du candidat)*Inscrire le nom entier de la structure, et éventuellement l’acronyme. Préciser la catégorie de la structure (structure publique, privé, ONG, projet, institution de formation ou de recherche, etc.)4. Fonction du candidat dans la structure d'attache*Inscrire le poste, le rôle et attributions du candidat dans sa structure.5. Nombre d'années d'expérience professionnelle*6. Mode de financement de la formation Financement gouvernemental Bourse d’une institution non gouvernementale (Préciser le nom de l’institution) Financement personnel (cocher votre mode de financement)(Préciser le nom de l’institution)Si une bourse d’une institution non gouvernementale7. Dépôt des Dossiers de candidature* Dépôt en personne au secrétariat de l’IFRISSE Envoi postal Courrier électronique Cocher les modalités du dépôt des dossiers de candidature8. Observations généralesCette section est réservée pour consigner toute autre information importante en rapport avec la candidature.Comment avez-vous connu l'institut IFRISSE La télévision Les journaux Les panneaux publicitaires Via internet ou les Réseau sociaux( Facebook, Twitter, Linkedin …. etc.) Par l’intermédiaire d’une tierce personne SVP veuillez cocher sur la case correspondanteNom et Prénom de la personnesaisir le nom et prénom de la tiers personne Mis a part les éléments cités ci-dessus, une personne vous a-t-elle particulièrement renseigné et motivé à vous inscrire au sein de notre institut? Oui Non cocher sur la case correspondanteNom et prénom de la personne particulièreVeuillez saisir le nom et le prénom de la personne qui vous à motivéJoindre un CV*Taille max. des fichiers : 256 MB.Joindre un CV actualisé et signé( 3 pages maximum)Joindre la copie l'égalisée de votre Baccalauréat*Taille max. des fichiers : 256 MB.ObligatoireJoindre le diplôme universitaire ou le diplôme professionnel équivalent* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 256 MB. ObligatoireAPRES EXEMEN DE VOTRE DOSSIER, SI VOUS ÊTES RETENU, NOUS VOUS CONTACTERONS POUR VOUS AUTORISER A PAYER LES FRAIS PAR VIREMENT BANCAIRE.NB :– L’INSCRIPTION NE SERA DEFINITIVE QUAPRES RECEPTION DES COPIES LEGALISEES DES DIPLÔMES INCLUANT LE BACCALAUREAT. – LA POSSESSION D’UN ORDINATEUR EST OBLIGATOIRE POUR TOUT ETUDIANT ACCEPTE POUR SUIVRE LES COURS ET EFFECTUER LES EVALUATIONS. – SI MA CANDIDATURE EST RETENUE, JE RESPECTERAI MES ENGAGEMENTS FINANCIERS.* Je certifie que les informations ci-dessus sont juste et autorise IFRISSE a les vérifier au besoin
